Załącznik nr 3

Numer zbiórki
(należy wypełnić zgodnie z numerem nadanym przy zgłoszeniu widocznym na portalu zbiórek)		Data wpływu sprawozdania		
Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji	Sprawozdanie z przeprowadzonej zbiórki publicznej
Formularz wypełnia się dla zbiórek już przeprowadzonych, jak również dla tych, które trwają dłużej niż rok, za każdy 6-miesięczny okres.	
ü	Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.
ü	Wypełnić należy tylko białe pola.
ü	W polach wyboru należy wstawić znak X.
We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „–” (myślnik).
Przewidywany czas wypełnienia formularza:
Þ	dla postaci elektronicznej – 10 min,
Þ	dla postaci papierowej – 15 min.	
Okres sprawozdawczy	Od	
2014	
-	
04	
-	
24	
do	
2015	
-	
04	
-	
24	

RRRR	
	
MM	
	
DD	
	
RRRR	
	
MM	
	
DD	

Nazwa zbiórki	PRZEPROWADZENIE KAMPANII INFORMACYJNEJ	
I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej	
1. Nazwa organizacji/komitetu społecznego	STOWARZYSZENIE KRAKOWSKI ALARM SMOGOWY	
2. Siedziba	KRAKÓW
	
3. Dane do kontaktu	POLSKA	KRAKÓW	FELICJANEK	
10	12	31-104	731 764 909	
-	-	WWW.KRAKOWSKIALARMSMOGOWY.PL	
4. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki
(w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa; dane podane w pkt 4 nie będą zamieszczane na portalu zbiórek publicznych)	

EWA	LUTOMSKA	82042410368	POLSKA	
KRAKÓW	GERTRUDY	23	3	
31-048	664 994 666		EWA.LUTOMSKA@GMAIL.COM	
II. Informacja o wysokości i rodzaju zebranych ofiar w okresie sprawozdawczym	
1. Suma zebranych środków pieniężnych	 0 PLN	
2. Kategorie i ilość albo wartość zebranych darów rzeczowych	-	-	
	-	-	
	-	-	
	-	-	
3. Dodatkowe informacje o zebranych ofiarach
(pole nieobowiązkowe)	-	
III. Informacja o wysokości i rodzaju poniesionych kosztów organizacji zbiórki publicznej w okresie sprawozdawczym, które zostały pokryte z zebranych ofiar	
1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem
(koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2–6)	0  PLN	
2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, wykorzystanie sprzętu itp.	  0  PLN	
3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z przeprowadzeniem zbiórki	  0  PLN	
4. Koszty administracyjne	  0  PLN	
5. Wynagrodzenia	  0  PLN	
6. Pozostałe koszty ogółem	  0  PLN	
7. Dodatkowe informacje o kosztach
(pole nieobowiązkowe)	-	
IV. Podpis osoby składającej/podpisy osób składających sprawozdanie	

Imię i nazwisko	
Podpis	

Imię i nazwisko	
Podpis	

Imię i nazwisko	
Podpis